经典医案 | 纯中医治疗不明原因水肿一例
经
典
医
案
患者张某,69岁男性,于2个多月前无明显诱因出现四肢浮肿,以双侧足背、手背明显,感双下肢麻木、紧绷不适,伴活动后喘累、乏力,无肢体疼痛、运动功能障碍,无恶寒发热、咳嗽咯痰、喘累气促等,于当地医院住院治疗(具体治疗不详),病情无缓解。外院查肝功示白蛋白32.4g/L,行四肢血管彩超示:双侧股动脉粥样硬化斑块形成,左侧小腿肌间静脉血流缓慢,未予以特殊治疗和处理,四肢浮肿无明显改善,呈逐渐加重。为进一步治疗来我院就诊,主诉四肢浮肿2月余,门诊以“水肿待查”收入院。
既往有“高血压、高血压性心脏病”10余年,吸烟史20年,以间断吸烟为主。无饮酒史。
中医诊断:水肿 太阴证
西医诊断:1、四肢水肿待查:低蛋白血症?心力衰竭?特发性水肿?2、原发性高血压3级 很高危组。3、高血压性心脏病
· 治疗过程 ·
2020年8月4日一诊
目前症见:四肢浮肿,双侧足背、手背明显,双下肢麻木、紧绷,活动后喘累,伴乏力。精神一般,饮食正常,夜寐安,大小便正常。舌红,苔厚、黄腻,脉弦滑。
病机分析:患者年过八八,两本虚衰,少阴不温,太阴失运,导致痰湿水饮内停,发为此病。患者阳气虚衰,精神失养,故乏力;肺失宣降通调,脾失转输,肾失开合,膀胱气化失常,津液失于输布,水湿犯溢肢体,则出现四肢肿胀重着;四肢水湿积聚,气血运行失常,脉络时养,故感麻木、紧绷;水饮内停,输布失调,心推动血液不畅,故见活动后喘累。舌红,苔厚、黄腻,脉弦滑,为少阴命门火亏,土不制水,水饮流溢四肢之象。
治法:以温阳化气、健脾利湿行水为治则。
主要方药:五苓散合当归芍药散加减
赤芍 酒川芎 桂枝 当归 白术 茯苓 盐泽泻 猪苓 | 处方 |
加减分析:五苓散温阳化气,利湿行水,当归芍药散养血调肝,健脾利湿,两方合用,共奏温阳化气、健脾利湿消肿之效。方中重用泽泻为君,以其甘淡,直达肾与膀胱,利水渗湿,臣以茯苓、猪苓之淡渗,增强其利水渗湿之力,佐以白术、茯苓健脾以运化水湿,桂枝温阳化气以助利水,芎、归、芍药和血舒肝。
2020年8月8日二诊
目前症见:四肢浮肿较前有所改善,下午浮肿明显,晨起可有减轻,双下肢紧绷感、麻木较昨日改善,下肢皮肤轻度瘙痒。活动后轻度喘累、乏力,未诉其他不适。舌红,苔黄腻,脉弦滑。
病机分析:太阴不运,水湿内停,水液停聚,泛溢肌肤。治疗当以益气健脾、温阳利水。
调整处方: 防己茯苓汤,具体药物如下:
炙甘草 桂枝 茯苓 防己 黄芪 | 处方 |
2020年8月12日三诊
主要症见:患者双上肢浮肿减轻,双下肢浮肿仍明显,晨起减轻,下午加重,按压后不能马上恢复。双下肢紧绷感,浮肿部位麻木。大便稍干燥,1次/日。小便量正常,黄色。夜尿2-3次/日。睡眠可。舌红,苔黄腻,脉弦滑。
病机分析:患者四肢浮肿,双下肢麻木、紧绷,活动后喘累,伴乏力,舌质红,苔厚、黄腻,脉弦滑均为太阴不运、风水相搏证。
治法:疏风泄热、发汗利水。
调整处方:越婢加术汤,麻黄剂量不宜过多,以防辛散、发汗太过,防病传变。
白术 生姜 炙甘草 大枣 麻黄 石膏 先煎 | 处方 |
2020年8月16日四诊
主要症见:患者诉昨日服药后身体微微发热,汗出不明显,双下肢浮肿、紧绷感较前无显著变化,双手现无明显浮肿。饮食、睡眠、大小便无显著异常。舌淡红,苔白腻,脉弦滑有力。
病机分析:考虑患者病位仍在太阴不运、肺失宣降,患者汗出不明显,考虑宣发力度尚不足,故继续予以越婢加术汤,加大麻黄剂量。
2020年8月19日五诊
主要症见:服药后身体轻微发热,昨夜至今晨尿量约1600ml,双下肢浮肿、紧绷感较昨日有减轻,患者四肢浮肿明显消退。服用中药后少量汗出,余无不适。舌淡红,苔白腻,脉弦滑。
病机分析:患者水湿已除,宣发之力不宜太过,仍有太阴不运、痰湿内阻、气化不利。治疗以健脾利湿、温阳化湿。
调整处方: 防己茯苓汤和五苓散加减:
薏苡仁 苦杏仁 豆蔻 后下 猪苓 苦参 白术 茯苓 炙甘草 盐泽泻 防己 黄芪 桂枝 | 处方 |
药后反应:四肢浮肿消退,余无不适。舌淡红,苔白腻,脉弦滑。患者病情好转,守方7剂出院。
· 经典经方思维 ·
本案为不明原因水肿病例,西医查及蛋白偏低,完善肾功、尿蛋白、风湿免疫、血管造影、全身CT等检查,均未查及明确病因,予以补充蛋白,病情缓解不明显,遂求助于中医治疗。患者浮肿兼有轻度小便不利,考虑为老年男性,两本亏虚,肾气渐亏,气化不利所致,四肢水湿积聚,气血运行失常,脉络失养,故感麻木、紧绷,《伤寒论》:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”故初期治疗以温阳利水为主,虽有减轻,但未有显著改善,结合患者浮肿以四肢皮下为主,《金匮要略·水气病》第22条:“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之”,遂予以防己茯苓汤治疗,以益气健脾,温阳利水,但效果仍欠佳。请东省中医院中医经典科会诊后,考虑为水饮困束兼阳明里热之征象,治疗当以疏风泄热、发汗利水,遂予以越婢加术汤治疗。该患者为一例老年水肿患者,针对水肿的治疗过程,除发汗、利小便、温阳化饮的常规治疗外,应注意到湿邪致病的重要性,辨证分析过程中,抓住主要矛盾的同时,要兼顾鉴证的治疗,提高临床治疗效果。患者会诊时舌红,苔白腻,大便稍干燥,用防己茯苓汤温阳利水显非所宜,改越婢加术汤之泻热发汗利水,则更切中病机。水肿虽为津液代谢失常所致,但治疗水肿不可但知利水消肿,尚需注意水湿与气血等其他病理因素的关系,调节肺脾肾功能的同时兼顾疏肝清肝、调畅气机,方能获取良效。
· 医师简介 ·
任 毅
中医经典科主任 青年岐黄学者
中西医结合主任医师 医学博士
硕士生导师,全国老中医药专家学术经验继承人,重庆英才•青年拔尖人才,重庆市学术技术带头人后备人选,重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治;擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病,如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症;以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间:周二、周四、周六上午;周三夜诊
钟骏慧
主治中医师 医学硕士
致力于经方辨治心肺病、脾胃病。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、高血压病、冠心病、急慢性胃炎、消化性溃疡、急慢性肠炎、脂肪肝、胆囊炎、脂肪肝、便秘、顽固性失眠、小儿厌食症、妇科经带及虚体调理等。
门诊时间:周一、三、五上午,周二夜诊,周日下午
陈照龙
主治中医师 医学硕士
擅长呼吸系统、心血管系统、消化系统等内科常见疾病及疑难杂症的诊断和中医经典特色治疗。致力于中医经方辨治急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、心力衰竭、高血压病、各种皮肤病、急慢性胃炎、急慢性咽喉炎、便秘、顽固性失眠等。
门诊时间:周五下午
科室简介
重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科,是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想,对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室,科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路,突出中药和各种中医特色疗法的综合运用,中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念,突出中医疗法,疗效显著,特色鲜明,深受广大患者好评。
· 门诊排班表 ·
时间 | 上午 | 下午 | 夜诊 |
周一 | 王毅刚 杜 磊 钟骏慧 | 张洪雷 陈照龙 | 陈照龙 |
周二 | 王毅刚 任 毅 曹 晋 | 魏丹丹 陈照龙 | 钟骏慧 |
周三 | 王毅刚 钟骏慧 陈景远 | 黄晓苏 | 任 毅 |
周四 | 王毅刚 任 毅 杜 磊 | 陈景远 | 陈照龙 |
周五 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 张传志 陈照龙 | 陈照龙 |
周六 | 李秀华 任 毅 | 陈照龙 | / |
周日 | 黄晓苏 王成虎 | 黄晓苏 钟骏慧 | / |
实际出诊医师以科室安排为准
文稿:陈照龙 杜 磊
编辑:王瑞娜
责编:陈 英
校对:鲍 佳
审核:任 毅 林贤梅 庄文革
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